お問い合せフォーム

お問い合せフォーム

いつでもお気軽にお問い合わせ下さい。TEL:092-921-4511 お電話の受付時間:平日AM9:00~PM5:00 Eメールは24時間受付 メールでのお問い合わせ・お申し込みは下記のフォームよりお願いいたします。

※下記フォームに全てご記入下さい。

病気や治療に関するご相談にはお答えできませんので、ご了承ください。

当院からの返信メールが届かない場合は、何らかの原因でメールの送受信ができていないことも考えられます。
その場合は、お電話(092-921-4511)にてお問い合わせください。
また、お急ぎの際お電話にてお問い合わせください。

お名前 必須
ふりがな 必須
年齢 必須  歳
性別 必須    
郵便番号 必須
電話番号 必須
E-mailアドレス 必須
ご意見・ご感想・お問い合わせ

住所 
〒818-0083 福岡県筑紫野市
針摺中央2丁目11-10 高山病院
アクセス
電話番号 TEL:092-921-4511